Диагностика и лабораторные исследования при гемофилии
Гемофилия — наследственное заболевание, связанное с дефицитом свертывающих факторов крови, преимущественно фактора VIII (гемофилия A) или фактора IX (гемофилия B). Правильная и своевременная лабораторная диагностика играет ключевую роль в подтверждении диагноза, оценке тяжести состояния и выборе стратегий наблюдения у пациентов и носителей. В этой статье подробно описаны показатели, методы и показания к лабораторным исследованиям, которые применяются при подозрении на гемофилию.
Когда назначают исследования
Лабораторные тесты на гемофилию показаны в следующих ситуациях:
- рецидивирующее или необычно длительное кровотечение после травмы, оперативного вмешательства, удаления зуба;
- наличие глубоких гематом, спонтанных внутримышечных или суставных кровоизлияний;
- ударение семейного анамнеза: случаи гемофилии у родственников, особенно по материнской линии;
- аномально удлинённое активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) при профилактическом обследовании;
- выявление потенциальных носителей — женщин из семей, где есть больные гемофилией;
- необходимость пренатальной или неонатальной диагностики.
Какие лабораторные исследования выполняют
Комплексный подход включает скрининговые и специфические тесты:
1. Скрининг: коагулограмма
Коагулограмма — базовый набор исследований свёртывающей системы. В него входят протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и определение уровня фибриногена. При классической наследственной гемофилии наиболее характерно удлинение АЧТВ при нормальных ПВ и уровне фибриногена.
2. Определение активности факторов свертывания
Для подтверждения диагноза проводят функциональные тесты на активность факторов:
- Определение фактора VIII — ключевой тест при подозрении на гемофилию A;
- Определение фактора IX — для подтверждения гемофилии B.
Результат выражается в процентах от нормы. По уровню активности факторов различают степень тяжести: тяжелая (<1% активности), средняя (1–5%), лёгкая (5–40%).
3. Специфические тесты: ингибиторы и дополнительные исследования
У пациентов, получающих заместительную терапию, может развиться выработка ингибиторов к фактору VIII или IX. Для их выявления применяют тесты на ингибиторы (метод Беттча–Питса). Кроме того, при подозрении на коагулопатии другого происхождения могут понадобиться тесты на фактор XI, XII, фактор V и др.
4. Генетическая диагностика
Генетический анализ (тест) на гемофилию — важнейший инструмент, позволяющий обнаружить мутации в генах F8 (гемофилия A) и F9 (гемофилия B). Современные методы включают секвенирование (Sanger или NGS), MLPA для выявления делеции/дупликации и специализированные тесты для обнаружения инверсий (например, инверсия интрона 22 в гене F8), которые встречаются при значительной части случаев гемофилии A.
Генетический тест на гемофилию важен для:
- подтверждения диагноза и точной идентификации типа заболевания;
- определения носительства у женщин;
- назначения прицельной пренатальной диагностики;
- персонализированного мониторинга и консультирования семей.
Подготовка к обследованию и требования к материалу
Для коагулологических тестов берётся венозная кровь в пробирки с 3.2% натрий цитратом (соотношение крови и раствора 9:1). Неправильный отбор или транспортировка могут исказить результаты, поэтому важно соблюдать правила: избегать гемолиза, отправлять образец в лабораторию как можно быстрее.
Для молекулярной генетики обычно используется кровь в пробирках с EDTA; допустимы и другие образцы, например, мазки со слизистой полости рта или слюна в специальных наборах. Конкретные требования зависят от метода анализа и лаборатории.
Диагностика носительства у женщин
Поскольку классическая наследственная гемофилия передаётся по сцеплению с X-хромосомой, женщины обычно являются носителями. Однако у части носительниц может снижаться уровень фактора и появляться клинически значимые кровотечения. Поэтому для женщин из семей с гемофилией рекомендуется:
- анализ активности факторов VIII/IX;
- генетическое тестирование на носительство гемофилии для уточнения наличия мутации;
- консультация генетика для оценки риска передачи потомству.
Только лабораторный генетический анализ позволяет с высокой точностью определить статус носительства и спланировать профилактические меры.
Перинатальная и неонатальная диагностика
Пренатальная диагностика гемофилии может быть выполнена при известной семейной мутации. Варианты включают:
- инвазивную пренатальную диагностику: забор ворсин хориона (CVS) или амниоцентез с молекулярным анализом плода;
- в будущем — методы неинвазивной диагностики на основе плазменной ДНК плода, однако для моногенных заболеваний такие методы пока не являются массовыми и требуют специализированной лаборатории.
Неонатальная диагностика важна для раннего выявления мальчиков с гемофилией и организации адекватного наблюдения и лечения.
Особые ситуации: приобретённая гемофилия
Отдельно выделяют приобретённую гемофилию — аутоиммунное заболевание, при котором развиваются антитела к фактору VIII у пациентов без семейного анамнеза. Клинически проявляется тяжёлыми спонтанными кровотечениями. Диагноз подтверждается удлинением АЧТВ и наличием ингибиторов по Беттча–Питсу; генетические тесты при этом не информативны.
Как интерпретировать результаты
Интерпретация требует комплексного подхода:
- удлинение АЧТВ при нормальном ПВ — повод для углублённого обследования на дефицит факторов VIII и IX;
- уровни фактора ниже 1% — маркер тяжелой формы болезни с высоким риском спонтанных кровотечений;
- положительный генетический тест подтверждает тип мутации и позволяет проводить семейное генетическое консультирование;
- обнаружение ингибиторов существенно меняет подход к лечению и мониторингу.
Что даст своевременное лабораторное обследование
Раннее и точное выявление гемофилии позволяет:
- снизить риск тяжёлых осложнений (повторные кровоизлияния в суставы и органы);
- организовать план лечения и при необходимости заместительную терапию;
- провести генетическое консультирование семьи и спланировать беременность;
- обеспечить профилактические мероприятия при хирургических вмешательствах и родах.
Коротко о безопасности и этике
Генетические и пренатальные исследования требуют информированного согласия и квалифицированного консультирования. Интерпретация результатов должна выполняться совместно с клиницистом и генетиком, особенно при планировании беременности и решениях, связанных с пренатальной диагностикой.
Заключение
Лабораторная диагностика — основа точной идентификации гемофилии, определения её типа и тяжести. Набор исследований включает скрининг (коагулограмма, АЧТВ), функциональные тесты (определение фактора VIII, определение фактора IX), тесты на ингибиторы и молекулярно-генетическую верификацию (генетический анализ на гемофилию). Для носительниц и семей с известной мутацией важна генетическая консультация и при необходимости пренатальная диагностика. Своевременное обращение в специализированную лабораторию помогает снизить риски и организовать правильное наблюдение и лечение пациентов.