Анализы при гипофосфатемическом витамин‑D‑резистентном рахите

Гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит: лабораторная диагностика и мониторинг

Гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит — редкое наследственное заболевание, при котором нарушается обмен фосфатов и костного метаболизма, что приводит к задержке роста, деформациям скелета и повышенной ломкости костей. Для точной диагностики и последующего наблюдения критически важны комплексные лабораторные исследования. Эта статья описывает, какие анализы назначаются при подозрении на заболевание, какие лабораторные признаки типичны, а также как проводится мониторинг терапии.

Кратко о болезни. Заболевание чаще всего связано с повышенной активностью или избыточным действием фактора роста фибробластов 23 (FGF23) или с мутациями в генах, регулирующих минеральный обмен (включая PHEX при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите, а также DMP1, ENPP1 и другие). Повышенное действие FGF23 приводит к снижению реабсорбции фосфатов в почках и уменьшению синтеза активной формы витамина D — 1,25(OH)2D, что и обуславливает хроническую гипофосфатемию.

Клинические проявления. У детей — задержка роста, деформация ног (рахитические гребни, варус/вагонная X-поза), боли в костях, частые переломы. У взрослых — хроническая боль в костях, остеомаляция, усталость, снижение качества жизни. Поражение зубов, проблемы с зубной эмалью и частые кариозные процессы также характерны.

Когда назначают лабораторные исследования? Анализы целесообразно проводить при: подозрениях на рахит при нормальном или повышенном уровне витамина D; семейном анамнезе заболеваний костей; задержке роста у детей; частых переломах и болях в костях у взрослых. Лабораторная диагностика необходима для подтверждения диагноза, дифференциации с другими формами рахита и для контроля лечения.

Основные лабораторные тесты и их роль:

• Неорганический фосфат (PO4) в сыворотке крови — ключевой показатель. Для гипофосфатемического витамин-D-резистентного рахита характерна хроническая или персистирующая гипофосфатемия, обычно ниже референсных значений для соответствующего возраста.
• Кальций (Ca) сыворотки — часто находится в пределах нормы или слегка снижен; критически важно оценивать совместно с другими показателями, чтобы избежать назначения неподходящей терапии.
• Щелочная фосфатаза (ALP) — повышается при активном костном ремоделировании и у детей может отражать степень активности рахитического процесса.
• Паратгормон (ПТГ) — помогает дифференцировать гипофосфатемию, вызванную вторичным гиперпаратиреозом, от наследственных форм; обычно в гипофосфатемическом рахите ПТГ бывает нормальным или незначительно повышенным.
• 25‑OH витамин D (25-гидроксивитамин D) — оценка запасов витамина D в организме. При витамин‑D‑резистентном характерен нормальный или даже повышенный уровень 25‑OH D при низком уровне 1,25(OH)2D.
• 1,25‑дигидроксивитамин D (1,25(OH)2D) — активная форма витамина D; при заболевании часто снижен из‑за подавления синтеза под влиянием повышенного FGF23.
• Уровень FGF23 — специфичный тест, который помогает подтвердить роль этого фактора в патогенезе. Повышенный уровень типичен для форм, связанных с избыточной активностью FGF23.
• Функция почек: креатинин, расчет GFR — необходимы для оценки почечной функции и корректной интерпретации показателей фосфатов; также важны при подборе терапии.
• Анализы мочи: экскреция фосфата, фракционная экскреция фосфата (FEPO4), трубулярная реабсорбция фосфата (TRP) — позволяют оценить степень потери фосфатов почками и отличить почечную гипофосфатемию от кишечной потери/плохого всасывания.

Генетическое тестирование. Для подтверждения наследственной природы и установления типа наследования показано молекулярно‑генетическое исследование. Часто исследуют ген PHEX (при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите), гены, связанные с повышенной продукцией или активностью FGF23, а также DMP1, ENPP1 и др. Генетический анализ важен для прогноза, семейного консультирования и выбора тактики лечения.

Подготовка к лабораторным тестам. Для большинства тестов требуется венозная кровь, предпочтительно натощак утром. Для анализа 25‑OH и 1,25(OH)2D желательно учитывать сезонность и недавний прием препаратов витамина D. Для определения экскреции фосфата могут потребоваться суточные пробы мочи или сбор утренней трехчасовой/суточной экскреции по назначению врача. Перед сдачей анализов обязательно предупредить специалиста лаборатории о принимаемых препаратах (фосфатные добавки, аналоги витамина D, диуретики), так как они влияют на результаты.

Интерпретация результатов. Диагноз основывается на сочетании клинических симптомов, семейного анамнеза и лабораторных показателей: стойкая гипофосфатемия, нормальный/сниженный 1,25(OH)2D, повышенный или нормальный уровень FGF23, уменьшенная реабсорбция фосфатов в почках. Генетическая верификация подтверждает тип заболевания. Важно дифференцировать наследственные формы от вторичных причин гипофосфатемии (например, при почечной недостаточности, пищевых дефицитах или синдроме потери фосфатов).

Мониторинг терапии. Лечение может включать фосфатные добавки, активные формы витамина D (например, альфа-кальцидиол/кальцитриол) или направленную терапию (например, антитела к FGF23 — при показаниях). Во время лечения необходим регулярный контроль лабораторных показателей: уровень фосфатов, кальция, ПТГ, щелочной фосфатазы, функции почек и экскреции кальция в моче (чтобы своевременно выявлять риски нефрокальциноза). В случае назначения направленной терапии контроль уровня FGF23 и клинико-лабораторных маркеров помогает оценить эффективность и безопасность лечения.

Роль лаборатории. Комплексные лабораторные исследования — основа диагностики и наблюдения за пациентами с гипофосфатемическим витамин-D-резистентным рахитом. Лаборатория должна обладать возможностью проводить как базовые биохимические тесты (фосфат, кальций, ALP, ПТГ, 25‑OH D, креатинин), так и специализированные исследования (1,25(OH)2D, FGF23, оценка фосфатурии) и направлять на молекулярно‑генетическую верификацию при необходимости.

Практические советы для пациентов и врачей:

• При первых признаках задержки роста или костных деформаций у ребенка — своевременно обратиться к врачу и пройти базовые биохимические анализы.
• Собирая анамнез, обратите внимание на семейный фон: наличие похожих проблем у родственников повышает вероятность наследственной формы.
• Перед сдачей анализов сообщите о всех принимаемых добавках и препаратах.
• Для мониторинга лечения потребуется периодическое повторение набора анализов: фосфат, кальций, ПТГ, ALP, функция почек и, при необходимости, данные мочевых исследований.
• Генетическое тестирование помогает уточнить диагноз, оценить риски для родственников и выбрать оптимальную стратегию ведения.

Вывод. Для подтверждения и ведения гипофосфатемического витамин‑D‑резистентного рахита необходим системный лабораторный подход: сочетание биохимических показателей крови и мочи, измерение уровня активных и запасных форм витамина D, определение FGF23 и, при показаниях, молекулярно‑генетическое исследование. Правильная интерпретация результатов и регулярный мониторинг позволяют своевременно скорректировать терапию и снизить риск осложнений.

Для подробной консультации по подбору лабораторных исследований и подготовке к сдаче анализов обращайтесь к лечащему врачу и в специализированную лабораторию, где можно получить весь необходимый комплекс тестов для диагностики и наблюдения за пациентами с подозрением на гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит.