Комплексное исследование функциональной активности фактора Виллебранда

Краткое описание исследования «Комплексное исследование функциональной активности фактора фон Виллебранда (vWF:Co/AG и vWF:CBA/AG)»

Фактор Виллебранда (vWF, ФВ) – ключевой компонент системы свертывания крови, функцией которого является участие в остановке мелких кровотечений за счет создания тромбоцитарного сгустка. В норме фактор Виллебранда образуется и хранится в эндотелиальных клетках внутренней выстилки сосуда в виде цитоплазматических включений (тельца Вайбеля-Паладе). При повреждении эндотелия мультимер белка высвобождается N-концом в просвет сосуда, оставаясь С-концом связанным с мембраной эндотелиальной клетки. Мультимеры фактора Виллебранда, связанные с эндотелием, запускают агрегацию тромбоцитов с последующим формированием тромбоцитарного тромба, что лежит в основе механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При дефиците фактора Виллебранда, возникает патология гемостаза, проявляющаяся склонностью к кровотечениям.

Болезнь Виллебранда (БВ) – заболевание, связанное со снижением свертываемости крови, чаще всего наследственного характера. Обусловлено аберрациями в гене, кодирующем фактор фон Виллебранда. Выделяют качественные и количественные нарушения фактора Виллебранда, в соответствии с чем болезнь делят на типы и подтипы. При снижении концентрации фактора в крови диагностируют тип 1 заболевания, при полном отсутствии фактора vWF и значительном недостатке фактора VIII (FVIII) определяют тип 3. При функциональных нарушениях vWF имеет место тип 2.

При болезни Виллебранда 1-го и 2-го типов преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости:

• экхимозы,
• кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые);
• выраженные меноррагии;
• акушерские кровотечения;
• кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур.

При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома, схожий с картиной типичной гемофилии.

Для диагностики подтипов заболевания исследуется фактор фон Виллебранда в плазме крови (антигена) и проводятся функциональные тесты, основанные на связывании фактора с ристоцетином или коллагеном. Определение индекса между активностью фактора и его содержанием позволяет провести дифференциальный диагноз между абсолютным снижением содержания (т. е. 1-м типом) и функциональным дефектом фактора (т. е. 2-м типом болезни Виллебранда).

Снижение индекса коллаген-связывающей активности отмечается при 2А и 2В типах болезни Виллебранда. Также для оценки функционального дефицита рекомендуется исследовать ристоцетин-связывающую активность фактора фон Виллебранда или провести комплексное исследование функциональной активности фактора. Уточнить причину дефекта гена фактора можно с помощью молекулярно-генетического диагностики с исследованием ряда экзонов VWF гена, а также оценке активности фактора FVIII системы коагуляции.

Различают количественные и качественные нарушения фактора Виллебранда (vWF), в соответствии с чем болезнь Виллебранда (БВ) делят на типы и подтипы. При снижении концентрации фактора Виллебранда диагностируют 1-й тип болезни, при функциональных дефектах фактора – 2й тип, при полном отсутствии фактора vWF определяют 3-й тип.

Тип 1 (частота 55-70%) проявляется количественным дефектом vWF (недостаточная продукция). Количество vWF снижено, но структура мультимера и функция каждой молекулы сохранены. Снижение количества vWF в плазме приводит к ослаблению его функциональной активности из-за отсутствия возможности к образованию достаточного количества связей с тромбоцитами и сосудистой стенкой. В итоге страдает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз в сосудах микроциркуляции. В типе 1 выделяют отдельно подтип 1С, связанный с ускоренным выведением фактора из кровяного русла. Наследование болезни Виллебранда типа 1 доминантное с неполной пенетрантностью.

Тип 2 (частота 25%) проявляется качественными дефектами vWF. У большинства пациентов наблюдается непропорциональное снижение его функциональных свойств vWF:RCo (vWF:CB) или по отношению к количеству vWF, определяемому по уровню антигена (vWF:Ag). Может сопровождаться нормальным уровнем vWF в плазме. Одновременно отмечается снижение индексов vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag, что указывает на выраженный дефект функции фактора.

Тип 2А. Характерен изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF, связанный с их быстрой деградацией. Снижена адгезия тромбоцитов, зависимая от vWF. Качественный дефект vWF обусловлен повышенной чувствительностью vWF к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет высокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации. Одновременно снижены индексы vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag, что указывает на выраженный дефект функции фактора. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2B. Повышенная аффинность vWF к рецепторам GPIb тромбоцитов обуславливает избыточное связывание крупных мультимеров vWF с тромбоцитами. В результате они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13, количество крупных мультимеров в плазме уменьшается. Характеризуется выраженным снижением ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также снижением коллаген-связывающей активности. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности. Наследование аутосомно-доминантное.

Тип 2M связан с низкой ристоцетин-кофакторной активностью vWF при нормальном содержании и нормальной мультимерной структуре vWF. Данный подтип БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, в результате которых происходит нарушение связывания vWF с тромбоцитами или субэндотелием. Нарушение связывания с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13. В связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных типа 2М БВ наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo активность относительно vWF:Ag, редко снижается vWF:CBA. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2N обусловлен нарушением связывания vWF с FVIII (cнижение аффинности к FVII). У пациентов БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате не образуется комплекс vWF–FVIII. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C в пределах 5-22%). У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время его полужизни снижено. Наследование аутосомно-рецессивное.

Тип 3 (частота 1-3%). Наиболее тяжелая форма болезни. vWF практически полностью отсутствует. Характерно также отсутствие фактора FVIII.

С какой целью выполняют исследование

Комплексную оценку функциональной активности фактора фон Виллебранда используют в диагностике и определении типа болезни Виллебрандае.