Цитологическое исследование пунктата щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), Fine-Needle Aspiration (FNA))

Краткое описание исследования Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

«Золотым стандартом» диагностики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является скрининговое ультразвуковое исследование с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ ЩЖ).Результат цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы отвечает на один из наиболее важных вопросов, встающих перед врачом-эндокринологом на диагностическом этапе, – является патологический процесс злокачественным или доброкачественным. Большинство раков ЩЖ высокодифференцированные и имеют низкий уровень смертности при обнаружении на ранних стадиях.ТАБ ЩЖ – безопасная технология. Одновременная УЗ навигация при пункции увеличивает эффективность процедуры. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность. На результативность метода существенное влияние оказывают квалификация врача-эндокринолога (онколога), проводящего пункцию, соблюдение правил к изготовлению цитологического мазка, квалификация врача-цитолога. Для улучшения качества проведения УЗ луча необходимо использовать спирт вместо УЗ геля, т. к. УЗ гель становится артефактом, затрудняющим просмотр клеток.До 2009 г. не было унифицированной классификации, цитологическая интерпретация данных ТАБ носила описательный характер, заключения варьировали в зависимости от лаборатории, проводящей исследование. Нередкие расхождения вызывали вопросы у врачей-эндокринологов (клиницистов) и приводили к выбору неадекватной тактики ведения пациентов.Для унификации описаний результатов цитологического исследования ВОЗ рекомендует использовать терминологическую классификацию Бетесда (Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, разработана в Национальном институте рака США в 2009 г., опубликована в 2010 г.), в которой выделено шесть диагностических категорий (диагнозов), позволяющих клиницисту определить тактику лечения. В каждой категории заложены предполагаемые (от 0-3%) либо очевидные (до 100%) риски малигнизации, каждая категория предполагает определенную тактику ведения пациента (например, ежегодный осмотр, повторная ТАБ, хирургическое вмешательство). В 2017 г. классификация была пересмотрена, а в 2018 г. опубликована новая версия, включены дополнительные описания и критерии для каждой категории. Основные изменения (категории 5 и 6) связаны с обновлением данных по рискам злокачественности и тактикам ведения пациентов. Кроме того, в рекомендации категорий 3 и 4 были включены молекулярно-генетические исследования.Результаты цитологического исследования по системе Bethesda (2017 г.) могут использоваться при планировании лечения пациента в любой клинике – российской, европейской или американской, поскольку используемая терминология будет понятна всем специалистам в области хирургии щитовидной железы.Категория I. Недиагностическая Полученный в результате биопсии материал не позволяет дать четкое заключение и поставить диагноз. Пример: присутствует только межклеточная жидкость, практически отсутствуют клетки и присутствуют элементы путевой крови. Риски злокачественности 5-10%, тактика – повторная ТАБ. Категория II. Доброкачественная 

• Доброкачественный узел щитовидной железы – коллоидный зоб, аденоматозный зоб. Данный вид узлов вообще не является опухолевым процессом – узел представлен участком разрастания клеток щитовидной железы, формирующих округлое образование, напоминающее при УЗИ опухоль. Коллоидные узлы чаще всего не требуют лечения и не перерождаются в рак. 
• Аутоиммунный (лимфоцитарный), хронический тиреоидит в соответствующем клиническом контексте. Риски злокачественности 0-3 %, тактика – наблюдение. 

Категория III. Атипия неясного генеза или изменения клеток фолликулярного эпителия неясной этиологии Второе издание классификации Behesda 2017 г. рекомендует в категории III подразделять атипию на несколько видов, даже если это не повлияет существенно на тактику ведения пациента. Предложена следующая номенклатура атипии: - клеточная атипия; - структурная атипия; - Гюртле-клеточная атипия; - атипия без дополнительного уточнения. Клеточная атипия диагностируется при очаговых изменениях ядер, атипии клеток выстилки кисты или гистиоцитоидных изменениях клеток. Структурная атипия диагностируется в пунктате материала с невысокой концентрацией клеток (малоклеточном) при определении микрофолликулярных структур. Наличие клеточной и структурной атипии не является взаимоисключающим. Гюртле-клеточная атипия неясного значения диагностируется при невысокой концентрации клеток Гюртля. Напротив, термин «атипия неясного значения» может применяться к умеренно- или высококлеточным мазкам, состоящим исключительно из клеток Гюртля, если клинические данные свидетельствуют о доброкачественности Гюртле-клеточного образования, например, при хроническом тиреоидите или многоузловом зобе. Категория атипии неясного значения должна стать категорией последнего выбора и в идеале составлять не более 7% (а реально 10%) всех цитологических заключений.Риски злокачественности 6-18 %, тактика – молекулярно-генетический анализ или гемитиреоидэктомия. Категория IV. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию Классификация Bethesda пересмотра 2017 г. предусматривает некоторое изменение критериев IV диагностической категории в виде выделения группы «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». В соответствии с новой классификацией второго пересмотра, в IV категорию включены «образования фолликулярного строения со слабо выраженными ядерными изменениями (увеличение размера ядер, неправильные очертания ядерной мембраны, и/или просветление ядерного хроматина) при отсутствии сосочковых структур и внутриядерных псевдовключений». Примечательно, что некоторые ядерные признаки могут присутствовать как при фолликулярном варианте папиллярного рака, так и при неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа. Если цитологические признаки дают основания как для установления фолликулярного варианта папиллярного рака, так и для неинвазивной фолликулярной опухоли щитовидной железы с ядрами папиллярного типа, то может оказаться полезным предложение о «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». Так как структурные признаки позволяют предположить фолликулярное новообразование, но некоторые из ядерных признаков не исключают инвазивный фолликулярный вариант папиллярного рака или его неинвазивный аналог – фолликулярную опухоль с ярами папиллярного типа, то дифференцировать их на этапе предоперационной диагностики не представляется возможным. Это относится только к той части образований категории фолликулярных новообразований, которые имеют слабо выраженные изменения ядер. Так же, как и в III диагностической категории, при атипии неясного значения риски злокачественности для образований, классифицированных как «фолликулярные новообразования», пересчитаны после удаления из категории категорично злокачественных опухолей «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа» в сторону снижения до 10-40% (ранее были в пределах 25-40%). Предварительные результаты свидетельствуют, что неинвазивные фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного типа (NIFTP) ранее составляли существенную часть категории «злокачественных новообразований». Включение NIFTP в категорию фолликулярных новообразований предполагает хирургическое их удаление, как правило, в объеме гемитиреоидэктомии. Перспективным направлением уточненной дооперационной диагностики IV категории фолликулярных опухолей является проведение молекулярно-генетического тестирования. Риски злокачественности 10-40 %, тактика – молекулярно-генетический анализ или гемитиреоидэктомия. Категория V. Подозрение на малигнизацию

• Наличие 1-2 цитоморфологических признаков рака, но не характерных всей представленной популяцией клеток, или образец является малоклеточным, и диагноз рака не может быть поставлен с уверенностью. 
• Клеточный материал, подозрительный в отношении папиллярного рака, медуллярного рака, метастатического рака, лимфомы. Риски злокачественности 45-60%, тактика – геми- или тиреоидэктомия. 

Категория VI. Малигнизация Наличие неоспоримых морфологических признаков:

• папиллярного рака; 
• низкодифференцированного рака; 
• медуллярного рака; 
• анапластического (недифференцированного рака);
• плоскоклеточного рака;
• метастаза; 
• неходжкинской лимфомы; 
• другое. 

Риски злокачественности 94-96 %, тактика – тиреоидэктомия. 

С какой целью проводят Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

Цитологическое исследование пунктата щитовидной железы проводят при наличии патологических процессов в органе. Результат исследования содержит морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда (2017) для определения тактики лечения и прогноза.